보건복지부에서 1월 9일 실손보험 개혁방안을 발표했습니다. 매년 과도하게 인상되는 1, 2세대 실손보험료의 인상금액과 건강보험의 재정적자문제를 어떻게 해결하려고 하는지 상세하게 살펴보도록 하겠습니다.
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의료체계 정상화와 국민 의료비 부담 완화 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 논의 < 전체 <
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실손보험의 시작과 변화
실손보험은 2003년에 시작되었습니다. 초기 1세대 실손보험은 자기부담금 없이 병원비 전액을 보장했기 때문에 큰 인기를 끌었습니다. 하지만 일부 가입자와 병원의 과잉진료 문제가 발생하면서, 2009년 2세대, 2017년 3세대, 2021년 4세대 실손보험으로 개편되었습니다. 세대가 바뀔수록 비급여 진료의 보장을 줄이고, 가입자의 자기부담금을 늘리는 방식으로 변경되었는데 특히 3세대 실손부터는 3대 비급여(도수치료, 주사, 영상촬영)항목을 별도로 묶어 횟수와 금액의 제한을 두었습니다.
하지만 이렇게 관리를 함에도 불구하고 실손보험 가입자의 9%가 전체 보험금의 80%를 타먹는 현상이 계속되자 2024년 4월 25일, 정부는 의료개혁특별위원회를 출범시키며 실손보험과 의료 체계 개혁을 본격적으로 논의하기 시작했고 이 결과로 2025년 1월 9일, 실손보험과 관련된 개혁안을 발표했습니다.
비급여 진료, 실손보험 개혁으로 어떻게 바뀌나?
이와 관련해 도수치료 같은 비급여 항목이 큰 변화를 맞이할 예정이라고 합니다. 이번 개혁이 우리에게 어떤 영향을 미칠지, 쉽고 자세하게 정리해보겠습니다.
비급여 진료와 관리급여란?
먼저 비급여 진료가 무엇인지 간단히 알아보겠습니다. 비급여 진료란 건강보험이 적용되지 않아 환자가 모든 진료비를 부담해야 하는 치료나 서비스입니다. 예를 들어, 도수치료는 병원마다 가격이 다르고, 비용이 적게는 8,000원에서 많게는 80만 원까지 차이가 난다고 합니다.
정부는 이렇게 병원마다 가격이 제각각이고 남용 우려가 있는 비급여 항목을 "관리급여"라는 이름으로 지정하려고 합니다. 관리급여란 건강보험 적용은 되지만 환자가 여전히 대부분의 비용을 부담해야 하는 제도입니다. 예를 들어, 20만 원짜리 도수치료를 받을 경우 18만 원은 본인이 내고 2만 원만 건강보험공단이 부담하게 됩니다.
여기에 더불어 실손보험을 같이 개혁하면서 실손보험에서도 2만원만 보장해서 결국 자기부담금이 16만원이 되게 하는 것이죠.
이번 개혁의 핵심 내용
1. 비급여 항목 관리급여로 전환
- 정부는 도수치료, 체외충격파 치료, 영양주사 등 진료량이 많고 남용 우려가 있는 항목 10여 개를 관리급여로 포함할 계획입니다. 이렇게 되면 서비스 가격이 표준화되고, 건강보험 체계 내에서 관리가 가능해집니다.
2. 실손보험 개편
- 위에서 언급한 바와 같이 앞으로 출시될 5세대 실손보험에서는 본인 부담금이 더 커질 예정이고 특히 관리급여로 포함될 예정에 있는 비급여 항목에서 실손보험을 활용하려는 분들에게 불리하게 작용할 수 있지만 보험료가 매우 저렴해 질 것으로 추측됩니다.
3. 비급여 진료 시 동의서 의무화
- 앞으로 병원에서 비급여 진료를 받을 때는 환자의 동의서를 의무적으로 받아야 합니다.
- 가격, 처방 이유, 대체 가능한 치료법 등을 병원이 설명해야 합니다.
- 환자의 실손보험 보유 여부에 대한 질문을 하지 못합니다.
우리 삶에 어떤 영향을 줄까?
1. 환자의 보험료 부담 경감
- 실손보험에서 문제가 되었던 주요 비급여 항목들이 관리급여로 전환되면 과도하게 높게 책정했던 일부 병원의 비급여 진료비가 전국적으로 동일해져 지금보다 병원비 부담이 줄 수 있고 매월, 평생 납부해야 하는 실손보험료가 저렴해집니다.
2. 건강보험 재정 안정화
- 비급여와 급여를 병행해 건강보험 재정을 악화시키는 문제를 해결할 수 있을 것이라고 합니다. 예를 들어, 성형 목적의 코 수술을 비중격만곡증 수술로 둔갑해서 비급여와 급여를 병행해 받는 사례 및 도수치료를 받기 위해 의사의 진료를 받았던 행위가 줄어들어 건강보험 재정에 안정이 될 것으로 보여집니다.
3. 실손보험 가입자의 선택 어려움
- 실손보험 개편으로 인해 새로운 5세대은 보험료는 낮지만 자기부담금이 높아 경증질환으로 병원을 자주 가셨던 분들에게 큰 부담이 될 수 있습니다.
의료계의 의견은?
이번 개혁안에 대해 긍정적인 시선도 있지만, 의료계에서는 반발이 이어지고 있습니다. 이미 대한의사협회에서는 "보험사가 져야 할 부담을 환자에게 떠넘기는 것"이라고 반발하고 있는데, 아무래도 환자가 실손이 있는 경우 의사들도 편하게 비급여 치료를 권했지만 앞으로는 그렇게 하지 못할 경우가 예상되어서 더 그런 듯 합니다.
개인적으로는 지금의 의료개혁사태와 실손보험의 적자 문제는 일부 몰지각한 소비자들의 의료쇼핑과 부도덕한 의사들의 무분별한 비급여 진료의 권유로 인해 발생한 것으로 보입니다. 일각에서는 실손보험 개혁에 대한 정부의 입장을 의료민영화가 아니냐는 의심의 눈초리로 바라보기도 하지만 제가 봤을 때는 건강보험의 재정건정성과 속칭 '돈되는 과'로 몰리는 전문 의사 인력을 필수의료로 재배치하려는 의도가 어느정도 있는 것 같습니다.
마무리하며
이번 개혁은 국민의 의료비 부담을 줄이고, 건강보험 재정을 안정화하려는 노력이라고 볼 수 있습니다. 하지만 실손보험 미가입자나 세대 전환을 하려는 가입자에게는 새로운 부담이 될 수 있고, 의료계와의 갈등도 과제로 남아있습니다.
과연 발표한대로 강행할지 아니면 의료계와 추가적인 협상을 진행해서 완화된 안을 내놓을지는 의문입니다.
